Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática del adulto

Revisamos en esta entrada de nuestro blog el capitulo 4 de GEMA4.2 ‘Exacerbación asmática’, mediante una selección del texto y la publicación de las tablas y figuras contenidas en el mismo.

Las exacerbaciones asmáticas (agudizaciones, ataques o crisis) son episodios de empeoramiento de la situación basal del paciente que requieren modificaciones en el tratamiento. Deben identificarse clínicamente por cambios en los síntomas, o en la medicación de alivio, o en la función pulmonar respecto a la variación diaria de un paciente en concreto. Retrospectivamente, también podrían identificarse por un incremento de la dosis del tratamiento de mantenimiento durante al menos 3 días.

Según la rapidez de instauración de las crisis, existen dos tipos: las de instauración lenta (normalmente en días o semanas) y las de instauración rápida (en menos de 3 horas), que deben identificarse por tener causas, patogenia y pronóstico diferentes.

La intensidad de las exacerbaciones es variable cursando en ocasiones con síntomas leves e indetectables por el paciente, y en otras con episodios muy graves que ponen en peligro su vida. Los factores que incrementan la probabilidad de padecer crisis de asma de riesgo vital se muestran en la tabla 4.1. Se han descrito tres fenotipos de asma de riesgo vital. No obstante, por el momento, su identificación no conlleva acciones terapéuticas diferenciadas.

La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y, por lo tanto, es esencial hacer una evaluación rápida inicial del paciente.

La valoración de la crisis se realiza en dos etapas:

-Inicial (o estática). Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo vital (tabla 4.1); identificar los signos y síntomas de compromiso vital (tabla 4.2); y medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo mediante la determinación del FEV1 o del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso.

-Tras la respuesta al tratamiento (o evaluación dinámica). Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales; y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas.

El objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar la vida del paciente, revirtiendo la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia de la forma más rápida posible; y posteriormente, instaurar o revisar el plan terapéutico para prevenir nuevas crisis. El algoritmo de la figura 4.1 y la tabla 4.3 muestran el tratamiento farmacológico a emplear según la gravedad y las dosis habitualmente recomendadas.

Fracaso del tratamiento

En caso de persistencia de insuficiencia respiratoria refractaria o síntomas o signos de exacerbación grave a pesar del tratamiento, existe la posibilidad de utilizar la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o remitir al paciente a la UCI para intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Existe una evidencia creciente sobre la utilidad de la VMNI en la exacerbación asmática, al mejorar la obstrucción (por efecto directo de la presión positiva o por contribuir a una mejor distribución de los aerosoles), la frecuencia respiratoria y la disnea.

Criterios de hospitalización

La decisión de ingreso debe realizarse en las tres primeras horas de inicio del tratamiento de la crisis porque, más allá de este periodo, no se suele incrementar de manera significativa el nivel de broncodilatación ya conseguido. Aunque la evaluación del estado clínico y función pulmonar realizada en la primera hora de evolución en Urgencias ya permite predecir la necesidad de hospitalización.

Los pacientes que tras haber recibido un tratamiento correcto para el nivel de gravedad de la crisis permanezcan sintomáticos, o requieran aporte de oxígeno para mantener una saturación superior al 92 % o muestren una reducción de la función pulmonar (FEV1 o PEF menores del 40 % de su teórico), deben ser hospitalizados.

Los pacientes que no cumplan esos criterios podrán ser dados de alta tras un periodo de observación clínica, no menor de 60 minutos, para comprobar que se mantienen en situación estable.

 

Tabla 4.1. Factores que predisponen al asma de riesgo vital

Tabla 4.2. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática

Tabla 4.3. Fármacos y dosis comúnmente empleados en el tratamiento de la exacerbación asmática

Figura 4.1. Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática del adulto.

 

Este post reproduce parcialmente imágenes y textos de GEMA4.2. Para conocer el contenido completo recomendamos descargar la guía desde esta misma página web.

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