La inmunoterapia en el asma asociada a rinitis

La inmunoterapia en el asma asociada a rinitis

Continuamos con la publicación de contenidos en nuestra sección de inmunoterapia en el manejo del asma. Para este post contamos con la participación del Dr. José Antonio Castillo Vizuete (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dexeus. Barcelona), Coordinador del Grupo de Rinitis del Área de Asma de SEPAR.

 

¿Por qué es importante la rinitis en el asma?

La rinitis precede al asma y actualmente se considera un factor de riesgo para la aparición de asma tanto en pacientes atópicos como no atópicos (1). Además, diversos estudios muestran que  la falta de tratamiento de la rinitis se asocia con un asma peor controlada y mayor riesgo de exacerbaciones (2). De hecho numerosas pruebas demuestran que la rinitis y el asma están ligadas por una epidemiología, clínica y mecanismo infamatorio común e interrelacionado (3). Estas pruebas fundamentan el nuevo concepto de “vía respiratoria única” o lo que es lo mismo que la rinitis y el asma constituyen una única enfermedad. Este concepto se ve confirmado por la elevada prevalencia de rinitis en asma: casi todos los asmáticos (más del 90%) tienen rinitis asociada que generalmente precede a la aparición de asma. En consecuencia el tratamiento de la rinitis previene el asma y mejora su control y de aquí la necesidad de un tratamiento integral de toda la vía respiratoria de la nariz hasta el bronquio.

Asma con fenotipo alérgico

Los diferentes mecanismos fisiopatológicos conocidos definen los diferentes fenotipos/endotipos en el asma. El asma de fenotipo alérgico (asma y rinitis) es el más habitual (4) y los ácaros la fuente del mayor alérgeno perenne, siendo la alergia a ácaros la alergia más frecuente (más del 50% de los asmáticos). Otros alérgenos relevantes son los pólenes y el epitelio de animales.

¿Cómo se diagnostica el paciente con asma alérgica?

El primer paso ante un paciente con asma es definir su fenotipo. El fenotipo alérgico se diagnostica con unas pruebas cutáneas (prick) positivas y/o IgE específica en sangre a un alérgeno clínicamente relevante (4-8). La identificación del fenotipo/endotipo  alérgico en el asma permite beneficiarse del tratamiento individualizado dirigido a su  mecanismo fisiopatológico  específico, mediado por IgE, mediante la inmunoterapia específica, complementaria de su tratamiento farmacológico.

Inmunoterapia como prototipo de medicina de precisión

La inmunoterapia alérgica específica (ITE) hay que considerarla un prototipo de medicina de precisión (9). Con fundamento racional único ya que su aplicación está basada en un mecanismo específico (mediado por IgE), con marcador de diagnóstico específico identificado por el prick test (pruebas cutáneas) positivo y con un tratamiento personalizado con ITE a alérgenos purificados y estandarizados. Por tanto la ITE es una opción de tratamiento complementaria de los demás fármacos controladores (corticoides inhalados o intranasales  y broncodilatadores y antiH1), que tiene una de acción distinta al modular los  mecanismos inmunológicos básicos de la enfermedad alérgica tanto para el asma como la rinitis y es la única opción de tratamiento que modifica su curso natural y cuyo efecto persiste tras finalizar el tratamiento (8).

¿Cómo funciona la inmunoterapia?

La ITE modula los mecanismos básicos que subyacen en la enfermedad alérgica. La administración reiterada del alérgeno (vía subcutánea o sublingual) induce tolerancia al sistema inmunitario por varías vías, como la producción de IgG4 que compite con la IgE específica o con aumento de la IL-10 y TGF- β que tienen como resultado una disminución de la respuesta inflamatoria (de infiltración eosinofílica, basófilos y Th2)  tanto en la respuesta alérgica inmediata como en la tardía y en consecuencia una menor necesidad de los fármacos controladores tanto para la rinitis como el asma y con un efecto que persiste después de finalizado el tratamiento. La duración de la ITE  recomendada es de un mínimo de 3 años (5) y puede administrarse por vía subcutánea o sublingual.

¿Cómo se administra la inmunoterapia?

La inmunoterapia alérgica específica (ITE), conocida desde hace un siglo, pero ampliamente infrautilizada en el tratamiento del asma, ha demostrado su eficacia por vía subcutánea en pacientes bien seleccionados cuya administración debe hacerse por personal entrenado y en un centro sanitario. El renovado interés en el estudio de este tratamiento durante los últimos años ha producido considerables avances en la última década con el conocimiento que aporta el diagnóstico molecular por componentes, el desarrollo de alérgenos más refinados de alta calidad y estandarizados para el diagnóstico y el tratamiento, así como en la exploración de nuevas vías de administración como la sublingual, que ofrece la ventaja de una mayor seguridad y permite su autoadministración en el propio domicilio, si bien la primera dosis se recomienda que sea presencial y por personal experto.

¿Cuándo está indicada la ITE?

La ITE está recomendada en el asma alérgica tanto en las guías nacionales GEMA (6) como internacionales GINA (7,) y debería integrarse en el marco general de su tratamiento (5). Sus indicaciones incluyen la falta de un control óptimo del asma con medicación o evitación de los alérgenos, los efectos adversos de la medicación, el deseo del paciente de evitar la toma de  fármacos y la presencia de multimorbilidades asociadas al asma, en especial la rinitis alérgica (4-8).

¿Es eficaz la inmunoterapia en el asma y la rinitis alérgicas?

La ITE en el asma alérgico ha demostrado ser eficaz en reducir la necesidad de corticoides inhalados (10) y en reducir los síntomas de rinitis y de la medicación necesaria para tratar la rinitis asociada  (11,12). Recientemente la ITE sublingual (gotas o tabletas) ha demostrado que en pacientes con asma alérgica a ácaros del polvo no controlada reduce el número de exacerbaciones durante la reducción de los corticoides inhalados (12). Por otra parte la ITE ha demostrado ser eficaz en pacientes con rinitis alérgica con sensibilización a ácaros del polvo, diversos pólenes (olivo, ambrosía, gramíneas, parietaria, ciprés) y epitelios de animales (perro y gato) (11). Tiene la ventaja añadida de una persistencia en la mejoría, incluso años después de cesar la inmunoterapia (13).

Los mejores resultados en estudios  de ITE en asma se han obtenido en la alérgica a ácaros por vía SC o SL y constituyen la base de las recomendaciones de ITE en asma, ya que para otros alérgenos no hay suficiente evidencia. De hecho sólo la ITE para ácaros con tabletas sublinguales ha demostrado un robusto efecto en adultos en reducción de exacerbaciones, control del asma y seguridad (12).

¿Cuánto tardan en aparecer los efectos beneficios de la ITE?

Aunque la recomendación de las guías de consenso en la  duración de la ITE es de un mínimo de 3 años, los efectos beneficiosos pueden observarse en pocos meses. El inicio de la acción de la ITE en la rinitis alérgica a ácaros se ha demostrado tras 14 semanas de tratamiento (14) y en una cámara de exposición ambiental a las 8 semanas (15), con persistencia duradera del beneficio postratamiento.

Seguridad y contraindicaciones de la ITE

La ITE es un tratamiento seguro, complementario del farmacológico, en el asma alérgica controlado en niños y en adultos (5). El mayor riesgo independiente para la ITE es el asma mal controlada o el asma grave, por tanto es su mayor contraindicación. En consecuencia el tratamiento debe iniciarse una vez controlada el asma.

La ITE subcutánea requiere su administración en un centro de salud con personal entrenado, mientras que la ITE sublingual ofrece un perfil más seguro que permite su autoadministración en el domicilio.

Otras contraindicaciones para el uso de ITE: enfermedades autoinmunes o neoplásicas y enfermedad cardiovascular (angina inestable, infarto de miocardio reciente, arritmia) que supongan un riesgo o contraindicación del tratamiento relacionado con los efectos secundarios (adrenalina). Tampoco se recomienda el inicio de una ITE durante el embarazo aunque una vez iniciada no es necesario interrumpirla por el embarazo. Finalmente debe administrarse con precaución  en pacientes tratados con betabloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

 

Bibliografía

1 – Shaaban R, Zureik M, Soussan D, Neukirch C, Heinrich J, Sunyer J, et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008;372(9643):1049-57.

2 – Crystal-Peters J, Neslusan C, Crown WH, Torres A. Treating allergic rhinitis in patients with comorbid asthma: the risk of asthma related hospitalizations and emergency department visits. J Allergy Clin Immunol 2002;109:57-62.

3 – Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol 2003;111(6):1171-83.

4 – Castillo VizueteJA, Sastre J, Del Cuvillo Bernal A, Picado C, Martínez Moragón E, Ignacio García JM, Cisneros Serrano C, Álvarez Gutiérrez FJ, Mullol Miret J.  Asthma, rhinitis, and nasal polyp multimorbidities. Arch Bronconeumol. 2018 Nov 15. pii: S0300-2896(18)30334-X. doi: 10.1016/j.arbres.2018.09.001. [Epub ahead of print] English, Spanish.

5 – Pajno GB, Fernandez-Rivas M, Arasi S, Roberts G, Akdis CA, Alvaro-Lozano M, Beyer K, Bindslev-Jensen C, Burks W, Ebisawa M, Eigenmann P, Knol E, Nadeau KC, Poulsen LK, van Ree R, Santos AF, du Toit G, Dhami S, Nurmatov U, Boloh Y, Makela M, O’Mahony L, Papadopoulos N, Sackesen C, Agache I, Angier E, Halken S, Jutel M, Lau S, Pfaar O, Ryan D, Sturm G, Varga EM, van Wijk RG, Sheikh A, Muraro A;EAACI Allergen Immunotherapy Guidelines  Allergy. 2018 Apr;73(4):799-815. doi: 10.1111/all.13319. Epub 2017 Dec

6 – Plaza V, et al. Guía Española para el Manejo del Asma. Arch Bronconeumol 2015;51(Supl 1):2-54

7 – Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. www.ginasthma.org

8 – Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63(Suppl 86):8-160.

9 – Canonica GW, Bacher C, Hellings P, Ryan D, Valovirta E, Wickman M, De Beaumont O, Bousquet J. Allergen Inmunotherapy (AIT) : a prototype of Precision Medicine. World Allergy Organization Journal (2015) 8:31 DOI 10.1186/s40413-015-0079-7

10 – Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Tretas-Pietras E,Andrés LP et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:568-75

11 – Brozek JL, Bousquet J, Baena- Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126(3):466-76

12 – Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, el al. Efficacy of a House Dust Mite Sublingual Allergen Immunotherapy Tablet in Adults With Allergic Asthma: A Randomized Clinical Trial JAMA 2016;315:1715-25.

13 – Eifan AO, Shamji MH, Durham SR. Long-term clinical and immunological effects of allergen immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011;11:586-93.

14 – Demoly P, Emminger W, Rehm D, Backer V, Tommerup L, Kleine-Tebbe J . Effective treatment of house dust mite–induced allergic rhinitis with 2 doses of the SQ HDM SLIT-tablet: Results from a randomized double-blind, placebo-controlled phase III trial. J Allergy Clin Immunol 2016;137:444-51.

15 . Nolte H, Maloney J, Nelson HS, Berstein DI, Lu S, Li Z, Kaur A, Zielgmayer P, Lemell P, Horak F. Onset and dose-related efficacy of house dust mite sublingual immunotherapy tablets in an environmental exposure chamber. J Allergy Clin Immunol 2015;135:1494-501.

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