Inmunoterapia y exacerbaciones del asma

Inmunoterapia y exacerbaciones del asma

Las exacerbaciones son uno de los componentes del asma de los que depende en mayor medida el nivel de gravedad y la afectación de la calidad de vida del paciente. Las principales guías (GEMA 4.31, GINA2) incluyen las exacerbaciones como un criterio de control del asma, que refleja en buena medida la idoneidad del tratamiento instaurado (Tabla 1).

Los ácaros del polvo doméstico son una causa muy frecuente de asma alérgica, sobre todo en algunas zonas geográficas de España como las costas o las islas, así como de las exacerbaciones en el curso de la enfermedad.

El tratamiento de mantenimiento del asma busca alcanzar el control de la enfermedad a través de, entre otros objetivos, la reducción y prevención de las exacerbaciones. En este sentido, la inmunoterapia es un tratamiento adicional que, conjuntamente con el tratamiento de mantenimiento, ayuda a reducir la frecuencia de las crisis colaborando así en el control del asma.

                                                                                                 Tabla 1. Clasificación de la gravedad del asma en adultos (antes de recibir tratamiento). Extraído de GEMA 4.31.

La inmunoterapia correctamente indicada, tras un diagnóstico preciso del alérgeno, realizada con extractos estandarizados y que cumplan la normativa europea, puede considerarse un tratamiento modulador del componente alérgico del asma bronquial, especialmente eficaz en el asma alérgica por ácaros.

En 2017, se publica en Journal of the American Medical Association (JAMA) el estudio MITRA-04, un estudio que presenta por fin una evidencia sólida sobre el uso de inmunoterapia sublingual para ácaros del polvo en relación con la prevención de exacerbaciones3. En este ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se incluyeron 834 pacientes adultos con asma alérgica por ácaros del polvo doméstico, no controlada adecuadamente a pesar de un uso diario de corticoesteroides inhalados (CI) (400-1200 µg de budesonida).

Todos los sujetos recibieron tratamiento con inmunoterapia sublingual durante 7-12 meses, además de su tratamiento habitual. Se evaluó la eficacia mediante el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación asmática moderada o grave, tras la reducción de los CSI, durante los últimos 6 meses de los 13-18 meses de tratamiento. El análisis post-hoc mostró diferencias numéricas consistentes en favor de 12 SQ-HDM sobre placebo para todos los parámetros estudiados (exacerbación severa, despertares nocturnos, aumento del uso de SABA y deterioro de la función pulmonar) durante las 4 últimas semanas previas a la reducción de corticoesteroides inhalados.

Las conclusiones del estudio exponen que “en adultos con asma alérgica por ácaros del polvo doméstico no adecuadamente controlada con glucocorticoides inhalados, la adición de inmunoterapia sublingual frente a ácaros al tratamiento de mantenimiento incrementa el tiempo hasta la aparición de la primera exacerbación moderada o grave durante la reducción de los glucocorticoides inhalados, con una reducción absoluta estimada a los 6 meses de 9 a 10 puntos porcentuales; la reducción fue debida inicialmente a un efecto sobre las exacerbaciones moderadas”.

Aparte del estudio MITRA, otros estudios han mostrado resultados significativos tanto en el tratamiento de la rinoconjuntivitis como en el asma, considerando la reducción de dosis de glucocorticoides y la reducción de síntomas los objetivos principales de estudio4.

Como establece la guía GEMA 4.31, debemos considerar el tratamiento adicional con inmunoterapia en todos aquellos pacientes con asma alérgica en un escalón de gravedad de 2 a 4.

La inmunoterapia clásicamente se ha dividido en dos tipos: subcutánea y sublingual, y en ambos casos, existen múltiples estudios que avalan su eficacia siempre que se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados5,6. Existen más de 20 metaanálisis publicados hasta la fecha sobre seguridad y eficacia de inmunoterapia sublingual7, el más reciente de este mismo año8. A diferencia de la inmunoterapia subcutánea, la sublingual presenta la ventaja de ser más cómoda y eficaz9 y presentar un mejor perfil de tolerancia10.

La inmunoterapia sublingual frente a ácaros está disponible en extracto estandarizado que, además, cuenta con la consideración de medicamento, incluyéndose en las recomendaciones de las guías de práctica clínica1,2 como tratamiento adicional al de mantenimiento en el asma alérgica por ácaros.

Bibliografía

  1. Guía GEMA 4.3: disponible en gemasma.com
  2. Global Strategy for Asthma Management an prevention (GINA). 2007. Disponible en ginasthma.org
  3. Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljørring C, Riis B, de Blay F. Efficacy of a House Dust Mite Sublingual Allergen Immunotherapy Tablet in Adults With Allergic Asthma: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Apr 26;315(16):1715-25. doi: 10.1001/jama.2016.3964. PubMed PMID: 27115376.
  4. Prieto L. Tablet-based sublingual immunotherapy for respiratory allergy. Allergol Immunopathol (Madr). 2017 Dec;45 Suppl 1:30-35.
  5. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD001186.
  6. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (8): CD001186.
  7. Lin SY, Erekosima N, Kim JM, Ramanathan M, Suarez-Cuervo C, Chelladurai Y, et al. Sublingual immunotherapy for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and asthma: A systematic review. 2013; 309: 1278-88.
  8. Blanco C, Bazire R, Argiz L, Hernández-Peña J. Sublingual allergen immunotherapy for respiratory allergy: a systematic review. Drugs Context. 2018 Nov 5;7:212552.
  9. Novakova SM, Novakova PI, Yakovliev PH, Staevska MT, Mateva NG, Dimcheva TD, et al. A Three-Year Course of House Dust Mite Sublingual Immunotherapy Appears Effective in Controlling the Symptoms of Allergic Rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2018 May;32(3):147-152.
  10. Kim JH, Lee JH, Ye YM, Lee JH, Park JW, Hur GY, et al. Efficacy and Safety of Sublingual Immunotherapy in Elderly Rhinitis Patients Sensitized to House Dust Mites. Allergy Asthma Immunol Res. 2018 Nov;10(6):675-685.
  11. Jat KR, Kumar A. Sublingual Immunotherapy in Allergic Rhinitis: Search for a Suitable Biomarker Continues! Indian J Pediatr. 2018 Oct;85(10):834-835.

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