Inmunoterapia y tratamiento de mantenimiento en el control del asma

Inmunoterapia y tratamiento de mantenimiento en el control del asma

Se estima que la mitad de los pacientes con asma pueden tener una base atópica. El asma alérgica es el fenotipo asmático más común en la población general (1). La inhalación de alérgenos en un paciente sensibilizado desencadena una reacción inflamatoria mediada por anticuerpos de tipo IgE. Cuando tienen lugar sucesivas exposiciones al alérgeno, se provoca la liberación de mediadores biológicos por los mastocitos y eosinófilos, de forma que se favorece una respuesta inflamatoria crónica en la vía aérea y la broncoconstricción. Ambos procesos son responsables de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Para el diagnóstico del asma alérgica, en la historia clínica recogemos la sintomatología del paciente y ahondamos en su posible relación con la exposición a aeroalérgenos. Para determinar si existe sensibilización a los mismos, disponemos de pruebas cutáneas (prick test), cuantificación de IgE específica o pruebas de provocación bronquial específicas con los agentes potencialmente implicados (2). Entre estos alérgenos, destacan por su elevada prevalencia, la sensibilización por exposición perenne a los ácaros del polvo.

La identificación de aquellos pacientes con una base etiopatogénica alérgica es importante dado que pueden beneficiarse de medidas terapéuticas específicas, como la inmunoterapia.

La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA4.3) recomienda en los escalones 2 a 4 del tratamiento del asma, valorar añadir inmunoterapia específica con alérgenos a la terapia de mantenimiento siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE  que sea clínicamente relevante (3). GEMA recomienda “Considerar la inmunoterapia con extractos alergénicos estandarizados,priorizando aquellos que tengan la consideración de medicamento registrado”. Así mismo, la Global Initiative for Asthma (GINA) realiza la misma recomendación para sujetos con asma en escalones 3 y 4 (4).

El objetivo de la inmunoterapia es inducir un estado de tolerancia inmunológica al aeroalérgeno (5). Existen dos tipos de inmunoterapia con alérgenos en función de la vía de administración, la inmunoterapia subcutánea (ITSC) y la más reciente, inmunoterapia sublingual (ITSL), que han mostrado eficacia en el tratamiento del asma alérgica (6,7).  En la actualidad disponemos de ITSL en gotas o en tabletas para pacientes con asma alérgica a los ácaros del polvo doméstico Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae. El extracto alergénico en liofilizado oral está estandarizado y registrado como medicamento puesto que se conoce su cuantificación y su potencia biológica. (8,9). Es el primer medicamento de inmunoterapia específica registrado para el tratamiento del asma alérgica.

En 2016 se publicó un trabajo con 834 pacientes adultos con asma alérgica por ácaros del polvo doméstico, parcialmente controlada con corticosteroides inhalados. Fueron excluidos sujetos con FEV1<70% o que habían tenido algún ingreso reciente por una crisis asmática. El objetivo fue evaluar la eficacia y la seguridad de la administración de comprimidos sublinguales de extracto alergénico de ácaros frente a placebo. Se objetivó que los pacientes que recibieron inmunoterapia sublingual presentaron un menor riesgo de agudizaciones que los pacientes tratados con placebo (34% de reducción del riesgo de sufrir una exacerbación). Con respecto a la seguridad, los efectos secundarios más frecuentes descritos fueron prurito oral, edema bucal y algunas molestias faríngeas. En resumen, el estudio evalúa la eficacia de la ITSL en asma. Loa autores concluyen, que, en pacientes con asma alérgica parcialmente controlada, el tratamiento combinado de corticosteroides inhalados con comprimidos de ITSL frente a ácaros del polvo doméstico, consiguió reducir el riesgo aparición de exacerbaciones, con un aceptable perfil de seguridad (10).

Cuando existe además rinitis alérgica en un paciente con asma que no responde al tratamiento médico o en pacientes seleccionados con alérgeno clínicamente relevante y correspondencia clínica, puede recomendarse inmunoterapia específica (13). La inmunoterapia sublingual frente a ácaros está indicada cuando existe rinitis asociada al asma, y es especialmente útil en la reducción de los síntomas de la rinitis, que son percibidos por los pacientes como un factor importante que afecta a su calidad de vida.

En conclusión, varios estudios han demostrado que la ITSL frente a ácaros del polvo doméstico puede ser un tratamiento adicional al tratamiento de mantenimiento en asma alérgica parcialmente controlada para favorecer la reducción de las exacerbaciones y por la sencillez en su administración (14).

Bibliografía

  1. Schatz M, Rosenwasser L. The allergic asthma phenotype. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 Nov-Dec;2(6):645-8.
  2. Plaza V, et al. Guía Española para el Manejo del Asma. Arch Bronconeumol 2015;51(Supl 1):2-54.
  3. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.3) www.gemasma.com.
  4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. www.ginasthma.org
  5. Burks AW, Calderon MA, Casale T, Cox L, Demoly P, Jutel M, et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/ European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus Report. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:1288-96.
  6. Dhami S, Kakourou A, Asamoah F, Agache I, Lau S, Jutel M, Muraro A, Roberts G, Akdis CA, Bonini M, Cavkaytar O, Flood B, Gajdanowicz P, Izuhara K, Kalayci Ö, Mosges R, Palomares O, Pfaar O, Smolinska S, Sokolowska M, Asaria M, Netuveli G, Zaman H, Akhlaq A, Sheikh A. Allergen immunotherapy for allergic asthma: A systematic review and meta-analysis. Allergy. 2017;72:1825-1848.
  7. Pajno GB, Fernandez-Rivas M, Arasi S, Roberts G, Akdis CA, Alvaro-Lozano M, Beyer K, Bindslev-Jensen C, Burks W, Ebisawa M, Eigenmann P, Knol E, Nadeau KC, Poulsen LK, van Ree R, Santos AF, du Toit G, Dhami S, Nurmatov U, Boloh Y, Makela M, O’Mahony L, Papadopoulos N, Sackesen C, Agache I, Angier E, Halken S, Jutel M, Lau S, Pfaar O, Ryan D, Sturm G, Varga EM, van Wijk RG, Sheikh A, Muraro A;EAACI Allergen Immunotherapy Guidelines Allergy. 2018;73:799-815.
  8. Moingeon P. Update on immune mechanisms associated with sublingual immunotherapy: practical implications for the clinician. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(3):228-41.
  9. Passalacqua G. Specific immunotherapy in asthma: a comprehensive review. J Asthma. 2014;51:29-33.
  10. Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, el al. Efficacy of a House Dust Mite Sublingual Allergen Immunotherapy Tablet in Adults With Allergic Asthma: A Randomized Clinical Trial JAMA 2016;315:1715-25.
  11. Lin SY, Erekosima N, Kim JM, Ramanathan M, Suarez-Cuervo C, Chelladurai Y, Ward D, Segal JB. Sublingual immunotherapy for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and asthma: a systematic review. JAMA 2013;309:1278-88.
  12. Roxbury CR, Lin SY. Efficacy and Safety of Subcutaneous and Sublingual Immunotherapy for Allergic Rhinoconjunctivitis and Asthma. Otolaryngol Clin North Am. 2017;50:1111-1119.
  13. Rinitis, poliposis nasal y su relación con el asma. Arch Bronconeumol. 2018. https: //doi.org/10.1016/j.arbres.2018.09.001
  14. Brunton S, Nelson HS, Bernstein DI, Lawton S, Lu S, Nolte H. Sublingual immunotherapy tablets as a disease-modifying add-on treatment option to pharmacotherapy for allergic rhinitis and asthma. Postgrad Med. 2017;129:581-589.

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