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Entrevista al Dr. Cesáreo Álvarez, miembro del Comité Científico del I Curso de Experto Universitario en Exacerbación Asmática

 

El Dr. Cesáreo Álvarez Rodríguez (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Jefe de Urgencias en el Hospital de Verín, Orense) es miembro del Comité Ejecutivo y coordinador representante de SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias) en GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma). En su calidad de miembro del Comité Científico del I Curso de Experto Universitario en Exacerbación Asmática del Campus GEMA, hemos querido entrevistarle en nuestro blog con motivo de la próxima puesta en marcha de dicho programa formativo.

 

Alrededor del 30 % de las crisis por asma que son atendidas en los servicios de Urgencias precisan ingreso hospitalario y hasta el 20 por ciento de las crisis graves requieren atención en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En un sentido general, ¿es posible reducir estas cifras desde la práctica clínica y desde la gestión asistencial?

Por supuesto que sí. Sabemos que la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones tiene una relación directa con el inadecuado control de la enfermedad. Cuando el asma está bien controlada la probabilidad de exacerbaciones graves, de ingreso hospitalario o de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos son menores. Es por ello que una adecuada gestión asistencial, que incida en aspectos tan importantes como la educación para la salud del paciente asmático, conlleva a un mejor control de la enfermedad y de la probabilidad de exacerbaciones graves.

El modelo de áreas de gestión integrada de Galicia apuesta, entre otras cosas, por la mejora de la continuidad asistencial. ¿Cómo se estructura en su entorno de trabajo el proceso asistencial del paciente con exacerbación asmática?

Efectivamente, el objetivo de las denominadas Áreas de Gestión Integrada de Galicia consiste, esencialmente, en la integración de todos los recursos sanitarios del Área, bajo una misma gestión, para que, de este modo, se puedan aprovechar convenientemente todos esos recursos disponibles. Esto pretende beneficiar, sobre todo, a los hospitales con menores recursos, no solo materiales sino también humanos. Esta es la situación del Hospital de Verín, un pequeño hospital comarcal de 40 camas, incluido en la EOXI de Ourense (Estructura Organizativa de Xestión Integrada de Ourense)

Es por ello que, inicialmente, el paciente es diagnosticado de exacerbación asmática por su médico de cabecera, por un médico del PAC de Verín (Punto de Atención Continuada) o bien por un médico de urgencias hospitalarias. A partir de ese momento, y en función de la gravedad de la exacerbación, el paciente puede ingresar en Observación de Urgencias, en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Verín, o, excepcionalmente, en el Servicio de Neumología del CHUO (Complejo Hospitalario Universitario de Ourense)

En los casos de mayor gravedad, con riesgo vital, los pacientes serán atendidos en un Box de Críticos, dotado con todo el material necesario para la ventilación mecánica invasiva y no invasiva, así como la monitorización continua de constantes, electrocardiograma, pulsioximetría y capnografía. Estos pacientes, tras un período de estabilización inicial, serán remitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos del CHUO, previo traslado en una UVI móvil medicalizada por los propios médicos de urgencias del Hospital de Verín.

En el caso de que la gravedad de la exacerbación permita cursar el alta hospitalaria, estos pacientes serán remitidos a su médico de cabecera para nueva valoración en los próximos días. También podrán ser enviados a consultas de Medicina Interna del Hospital de Verín, en el caso de que se considere necesaria la realización de pruebas complementarias disponibles desde estas consultas. Finalmente, y en casos seleccionados, en los que se detecte la necesidad del concurso de los especialistas en neumología, se remitirá al paciente a esas consultas de neumología del CHUO.

Desde hace unos meses, también disponemos de la posibilidad de atender a un grupo seleccionado de pacientes en la Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO)

En la exacerbación asmática, ¿son la hospitalización a domicilio, o los hospitales de día de enfermedades respiratorias, alternativas reales y eficaces a la hospitalización convencional o la asistencia al servicio de urgencias?

Efectivamente, considero que las Unidades de Hospitalización a Domicilio son alternativas reales a la hospitalización convencional en un grupo seleccionado de pacientes con exacerbación asmática. Además, el médico entra en el entorno familiar del paciente asmático, pudiendo detectar problemas, necesidades y soluciones, que de la manera convencional no sería posible.

No obstante, estas unidades, a mi criterio, no están diseñadas para la adecuada atención de la exacerbación asmática del paciente que no está ingresado en ellas, por lo que no sustituyen la labor de los médicos de urgencias en al ámbito de la Atención Primaria o de la atención hospitalaria.

En el curso de la enfermedad, las exacerbaciones asmáticas son eventos relativamente frecuentes. ¿Existen patrones en la aparición de las agudizaciones que permitan prevenirlas para reducir los ingresos?

La prevención de los ingresos está íntimamente relacionada con el adecuado control de la enfermedad. El paciente debe estar en el escalón terapéutico de mantenimiento que le corresponde, debe de saber utilizar adecuadamente los inhaladores y cámaras espaciadoras, debe de saber medir y llevar un registro de su flujo espiratorio máximo y saber qué debe de hacer cuando este disminuye de manera significativa.

Así mismo se deben de evitar los alérgenos inhalados que ya se sabe que desencadenan las crisis, o los AINE o β- bloqueantes, alimentos en las alergias alimentarias, especialmente leche y huevo en la infancia, o frutos secos, el estrés emocional, o el ejercicio físico sin la premedicación pautada. En definitiva, un adecuado conocimiento de la propia enfermedad es la mejor manera de prevenir las exacerbaciones y consecuentes ingresos.

Hay un alto porcentaje de agudizaciones de asma que requieren ingreso hospitalario (20-30%), especialmente en los extremos de edad.  ¿Cómo viven los pacientes y su entorno la exacerbación asmática?

Los ingresos hospitalarios suponen un trastorno para los pacientes y sus familiares, además de un gasto sanitario considerable. Es necesario insistir que, en el asma, si no se trabaja en pos de su adecuado control, los pacientes acabarán reingresando de manera continuada. Lo que en ocasiones observamos es que se trata adecuadamente la exacerbación asmática, pero el tratamiento de mantenimiento, que es con el que se pretende controlar la enfermedad, no siempre se ajusta convenientemente en nuestro entorno.

La educación del paciente asmático probablemente sería una eficaz herramienta de prevención de las exacerbaciones ¿Qué papel tiene actualmente el autocuidado en los pacientes con asma? ¿Se realiza formación en este sentido? ¿Qué papel tienen o deberían tener los distintos profesionales sanitarios en contacto regular con el paciente?

Efectivamente, tal y como se ha comentado previamente, la frecuencia de las exacerbaciones tiene íntima relación con la educación sanitaria de los pacientes. A mejor educación sanitaria, menor número de exacerbaciones. Por eso, el autocuidado de los pacientes cobra valor. Si estos logran entender su enfermedad, la importancia de medir de forma periódica su flujo espiratorio máximo, de utilizar adecuadamente los inhaladores, etc., conseguirán tener perfectamente controlada su enfermedad, lo que a su vez conlleva menor probabilidad de exacerbaciones.

Es por todo ello, que los profesionales sanitarios deben hacer todo lo posible por participar en la educación sanitaria, trabajando a favor de que sus pacientes comprendan la enfermedad y se impliquen en los autocuidados.

La agudización asmática es un evento potencialmente letal si no se evalúa y trata de forma adecuada, por lo que es esencial realizar una correcta valoración inicial (clínica y funcional) para establecer la gravedad de la crisis y determinar el ámbito en que debe realizarse el tratamiento. ¿Qué importancia tienen las guías clínicas o cursos como el de Experto Universitario en Exacerbaciones Asmáticas del Campus GEMA en este contexto?

Efectivamente, la exacerbación asmática puede poner en riesgo la vida de nuestros pacientes, que pueden fallecer de una forma cruel si los médicos que los atendemos no conocemos suficientemente la enfermedad. Es por ello que la exacerbación asmática grave pone también a prueba la pericia del médico que la atiende. Éste pronto se dará cuenta de que se encuentra ante una situación desesperada, que conduce progresivamente hacia una insuficiencia respiratoria aguda inicialmente hipóxica y seguidamente hipercápnica, con un gran aumento del trabajo respiratorio que conlleva a la fatiga respiratoria y parada cardiorespiratoria, pasando previamente por un deterioro hemodinámico grave, fundamentado en el atrapamiento aéreo característico de estos pacientes.  Aunque se logre un control avanzado de la vía aérea, persisten los problemas si no se entiende la fisiopatología de la exacerbación asmática grave, como lo demuestra el hecho de que un elevado número de pacientes fallecen poco después de la intubación e inicio de la ventilación mecánica, cuando esta se realiza de manera estandarizada. Todo ello quiere decir que es imprescindible el adecuado abordaje terapéutico del asma muy grave por parte de los médicos de urgencias que atienden inicialmente a estos pacientes.

Pero, para no llegar a estas situaciones desesperadas, también es necesario saber tratar adecuadamente las exacerbaciones leves y moderadas.

Es por todo ello que el curso de Experto en Exacerbaciones Asmáticas cobra una gran importancia. Los que lo superen sabrá enfrentarse a esta grave enfermedad con buenas probabilidades de éxito. Entenderán no solo el asma, sino la patología pulmonar obstructiva en general, pudiendo aplicar los conocimientos adquiridos a situaciones similares de insuficiencia respiratoria aguda de etiología obstructiva, aunque no se trate específicamente de exacerbaciones asmáticas.

Además, este Experto tiene el aval de la GEMA, una de las guías del asma de mayor prestigio del mundo.

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