Entrevista al Dr. Carlos Melero, neumólogo del Hospital 12 de Octubre de Madrid

Entrevista al Dr. Carlos Melero, neumólogo del Hospital 12 de Octubre de Madrid

Dr Carlos MeleroHoy contamos con la presencia en el blog de GEMA 4.0 del doctor Carlos Melero, neumólogo del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y experto en asma. La entrevista se centra principalmente en uno de los temas clave en el manejo de la patología asmática: la adherencia y el control del tratamiento.

Como él mismo dijo ha dicho en alguna ocasión: «el asmático se acostumbra a vivir con los síntomas y, por eso, a veces no sigue un control». Por eso son tan importantes, como veremos en la entrevista, todas las herramientas y acciones que puedan colaborar a la mejora de la adherencia.

 

ENTREVISTA

Recientemente se ha publicado la nueva guía GEMA 4.0. ¿Cuáles considera que son los aspectos más novedosos que incorpora esta guía con respecto a la anterior del 2009?

La incorporación de los nuevos capítulos Asma y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC); Asma grave no controlada y el plan de difusión e implementación. Además de una descripción de los dispositivos de inhalación. También es de gran interés, el apartado dedicado a la educación en donde se ha centrado el énfasis en determinar y cuantificar la adhesión terapéutica.

Un aspecto fundamental del tratamiento es el seguimiento por parte del paciente de las recomendaciones prescritas, pero sabemos que no siempre ocurre así. ¿Cuál podría ser una estimación aproximada del grado de adherencia terapéutica que existe a los fármacos antiasmáticos y su impacto clínico?

El grado de adhesión es difícil de cuantificar ya que los trabajos que han intentado su evaluación utilizan diferentes metodologías y puntos de corte diferentes. Además, se puede ver sesgado al no realizar análisis por gravedad y cantidad de medicación utilizada. La estimación oscila entre el 30% en niños y en un rango entre el 30-70% para adultos. El impacto clínico sería sobre control, exacerbaciones, consultas no programadas y calidad de vida; es decir menor control, mayor número de exacerbaciones y peor calidad de vida para los sujetos incumplidores o con baja adhesión al tratamiento, lo que incrementa considerablemente los costes.

De los múltiples factores que se han asociado con una baja adherencia al tratamiento del asma ¿cuáles le parece más relevantes?

Alteraciones psicológicas, percepción del control, factores relacionados con el propio tratamiento, relación medico paciente no empática, edad, comienzo de la enfermedad y aspectos socioculturales.

Entre los asmáticos que presentan un deficiente cumplimiento terapéutico ¿se podrían distinguir diferentes perfiles en estos pacientes?

Sí; incumplimiento inconsciente, voluntario y errático.

Entrevista Dr Melero adherencia bajaUna forma de medir la adherencia terapéutica son los cuestionarios para pacientes. ¿Qué fiabilidad se podría atribuir al Test de Morisky-Green o al Medication Adherence Rating Scale for Asthma (MARS-A)?

No lo sé, pero es un método indirecto de su valoración y algo aportaría.

Recientemente se ha validado un nuevo cuestionario en nuestro país conocido como Test de adhesión a los inhaladores (TAI). ¿Qué ventajas podría aportar este cuestionario frente a los anteriores en la práctica clínica?

Una cuantificación de la adhesión terapéutica y una identificación del tipo de incumplidor, con lo que se podrían implementar medidas educacionales específicas dirigidas.

Es conocido que el método más exacto para evaluar la adherencia es la medición directa del fármaco o sus metabolitos en muestras biológicas, pero esto es poco factible en la práctica. ¿Cree que otros métodos como la utilización de dispositivos electrónicos, receta electrónica o la medición de FeNO, entre otros, se podrían incorporar para el seguimiento de determinados pacientes?

La receta electrónica puede proporcionar datos complementarios a los cuestionarios, los dispositivos electrónicos son caros, y difícil por lo tanto su incorporación a la práctica clínica cotidiana en el momento actual, pero están en amplio desarrollo. La determinación del FeNO puede utilizarse pero con dificultades en la gestión de las visitas.

¿Tiene la impresión de que en la práctica clínica se confiere la suficiente importancia a la adherencia al tratamiento? ¿Cómo se podría mejorar esta adhesión terapéutica en los pacientes asmáticos?

Se confiere escasa importancia, aunque se sabe que es un problema grave y con consecuencias importantes. Mejorar sería incorporar mediciones de adhesión al tratamiento, identificar el tipo de incumplidor e implementar medidas específicas para intentar corregirlo.

Algunos estudios señalan la importancia de la percepción que el paciente tiene sobre su propia enfermedad y además se ha documentado la posibilidad de una cierta discordancia en las opiniones al respecto entre médicos y pacientes. ¿En su opinión, como podría influir este aspecto en el control de la enfermedad?

La discordancia lleva implícito tratamientos inadecuados, lo que implicaría tener sujetos sobretratados e infratratados y su repercusión sobre el control de la enfermedad.

Finalmente, en los pacientes con asma grave ¿qué importancia tiene diferenciar los fenotipos para el manejo diagnóstico y terapéutico?

Es imprescindible para manejar tratamientos mejor orientados y más particularizados.

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