El reto del diagnóstico de precisión en el asma alérgica

El reto del diagnóstico de precisión en el asma alérgica

 

El diagnóstico etiológico de precisión en el asma alérgica no debería ser sólo una posibilidad, sino algo que habría que exigir para cada paciente y antes de decidir cualquier tipo de intervención terapéutica, aunque esto suponga en muchas ocasiones un verdadero reto.

 

En efecto, el asma no se considera como una enfermedad homogénea, sino como una entidad heterogénea, donde la hiperrespuesta bronquial y la remodelación de la vía aérea están entre las principales causas (aunque no las únicas) de su expresión fisiopatológica. De aquí nació la necesidad de identificar fenotipos y endotipos1-2 que pudiesen describir de forma exacta cada presentación clínica y mecanismo molecular subyacente que se pudiese encontrar en el gran cajón que llamamos “asma”. Esta clasificación no surgió sólo de la necesidad de poder definir pacientes que, aunque compartiesen la misma enfermedad, tenían presentaciones clínicas muy diferentes entre sí, sino porque pacientes con diferentes presentaciones clínicas (o fenotipos de asma), respondían de forma diferente a distintos tratamientos. Es decir, esta determinación de fenotipos y endotipos nació de la necesidad de encontrar un tratamiento personalizado y eficaz para cada paciente. Lo cual implica poder hacer un diagnóstico de precisión, tanto en adultos como en niños3.

Concretamente para el asma alérgica, la inmunoterapia es el tratamiento etiológico capaz de modificar o regular la respuesta inmunopatológica que se produce en la reacción alérgica4. En otras palabras, poner una inmunoterapia significa elegir exactamente aquellos alérgenos responsables de esta patología, para construir un tratamiento que contenga los extractos alergénicos responsables del desencadenamiento de los síntomas. De aquí la importancia de poder establecer un diagnóstico de precisión. Los test a nuestra disposición, como los extractos alergénicos en prick o las IgE específicas, son mezclas complejas de proteínas alergénicas y no alergénicas provenientes de la fuente alergénica5. Más recientemente, la introducción del diagnóstico molecular por componentes, ha permitido incrementar la especificidad del diagnóstico de las enfermedades alérgicas, siendo de especial utilidad en los pacientes polisensibilizados, especialmente a pólenes.

“sin un diagnóstico molecular por componentes, más de un 50% de la inmunoterapia prescrita podría ser inadecuada”

“para el asma alérgica, la inmunoterapia es el tratamiento etiológico capaz de modificar o regular la respuesta inmunopatológica que se produce en la reacción alérgica”

“la inmunoterapia, tanto sublingual como subcutánea, cuando se realiza sobre la base de un diagnóstico alergológico de precisión, permite una reducción de los síntomas respiratorios y una mejoría de la calidad de vida”

La sensibilización a moléculas como profilinas y polcalcinas6, frecuente en pacientes polínicos polisensibilizados, dificulta la determinación de aquellas fuentes alergénicas auténticamente responsables de los síntomas del paciente. El tratamiento con una inmunoterapia que incluye todos los extractos alergénicos a los que el paciente esté sensibilizado, pero que no necesariamente son los responsables de la aparición de los síntomas alérgicos, puede ser inefectivo7. Pero la inmunoterapia, tanto sublingual como subcutánea, cuando se realiza sobre la base de un diagnóstico alergológico de precisión, permite una reducción de los síntomas respiratorios y una mejoría de la calidad de vida8-9. Más en detalle, se ha demostrado que la inmunoterapia puede reducir la cantidad de glucocorticoides necesarios para el control de los síntomas respiratorios10-11, y permitir bajar un escalón el grado de gravedad de la enfermedad12, además de reducir los síntomas a corto plazo13. Pero estos beneficios no se alcanzan si la inmunoterapia propuesta no está ajustada de forma exacta al perfil de sensibilización del paciente. Se ha visto, que sin un diagnóstico molecular por componentes, más de un 50% de la inmunoterapia prescrita podría ser inadecuada5, subrayando la  importancia de realizar un diagnóstico de precisión, aunque esto resulte complejo en muchos casos.

Podemos decir que, aunque la mejoría clínica y de calidad de vida, así como la reducción de la medicación necesaria para alcanzarlas, son las variables más importantes a la hora de establecer la eficacia de la inmunoterapia, el estudio molecular previo, que demuestre el perfil exacto de sensibilización de cada paciente, y la consecuente elección de la inmunoterapia específica más adecuada, parecen mejorar la eficacia de la misma14.

Bibliografía

1-Skloot GS Asthma phenotypes and endotypes: a personalized approach to treatment. Curr Opin Pulm Med. 2016;22(1):3-9.

2-Gema 4.3, Luzan 5 Ed, 2018. Disponible en www.gemasma.com

3-Fitzpatrick AM, Moore WC, Severe Asthma Phenotypes – How Should They Guide Evaluation and Treatment? J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(4):901–908.

4-Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines

for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998;102:558-62.

5-Sastre J, Landivar ME, Ruiz-García M, Andregnette-Rosigno MV, et al. How molecular diagnosis can change allergen-specific immunotherapy prescription in a complex pollen area. Allergy. 2012;67(5):709-11.

6-Douladiris N1, Savvatianos S, Roumpedaki I, Skevaki C, et al. A molecular diagnostic algorithm to guide pollen immunotherapy in southern Europe: towards component-resolved management of allergic diseases. Int Arch Allergy Immunol. 2013;162(2):163-72.

7-Adkinson Jr NF, Eggleston PA, Eney D, et al. A controlled trial of immuno therapy
for asthma in allergic children. N Engl J Med 1997;336:324-31.

8-Ciprandi G, Incorvaia C, Puccinelli P, et al. Polysensitization as a challenge for the allergist: the suggestions provided by the Polysensitization Impact on Allergen Immunotherapy studies. Expert Opin Biol Ther 2011;11:715-22.

9-Ciprandi G, Cadario G, Valle C, et al. Sublingual immunotherapy in polysensitized
patients: effect on quality of life. J Investig Allergol Clin Immunol 2010;20:274-9.

10-Blumberga G, Groes L, Haugard L, Dahl R. Steroid-sparing effect of subcutaneous SQ-standardised specific immunotherapy in moderate and severe house dust mite allergic asthmatics. Allergy 2006;61:843-8.

11-Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2014;134:568-75.

12-Voltolini S, Troise C, Incorvaia C, et al. Effectiveness of high dose sublingualimmunotherapy to induce a stepdown of seasonal asthma: a pilot study. Curr Med Res Opin 2010;26:37-40.

13-Dhami S, Kakourou A, Asamoah F, Agache I, et al. Allergen immunotherapy for allergic asthma: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2017;72(12):1825-1848.

14- Beitia JM, López-Matas MA, Alonso A., Vega A et al. Allergenic Profile to Phleum pratense and Immunological Changes Induced after Grass Allergen-Specific Immunotherapy Int Arch Allergy Immunol 2014;165:9–17.

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